4e week clinical placement Radiotherapie

Dinsdag:
Stond ik voor het eerst in Finland op de radiotherapie. Ik kreeg een rondleiding over de afdeling en er werd een en ander uitgelegd. Ze hebben hier 4 bestralingstoestellen, 2 CT’s en 1 simulator.

Ik mocht het eerst meelopen op het 6 MV toestel en zou ’s middags evt. ergens anders heen gaan. Op het 6 MV toestel wordt geen gebruik gemaakt van IGRT en vanwege dit feit worden hier voornamelijk palliatieve patienten, sommige mamma patienten en prostaatpatienten behandeld. Er kunnen eventueel wel rontgenfoto’s mee gemaakt worden en hier worden de prostaatpatienten met goudmarkers dagelijks mee gematched. Ik heb vandaag de volgende bestralingen meegemaakt:
- palliatieve schildklier
- palliatieve nekmetastase (primaire tumor onbekend)
- palliatieve thoracale wervelkolom
- meerdere prostaten
- glioblastoom (hersenen)

Bij alle prostaatbestralingen heb ik de patient op de lijnen mogen positioneren.

Daarnaast werd ook uitgelegd dat er per patient meer ruimte in het schema is als bij ons, omder er met de patient over de bestraling wordt gesproken en na 6 dagen krijgt elke patient een gesprek met een laborant waarin over de behandeling wordt gesproken en gediscussieerd. Dit vond ik wel heel indrukwekkend, want in het ziekenhuis in Nederland waar ik stage heb gelopen, vertellen we de patient wel een en ander, maar voor vragen over de behandeling sturen we de patient door naar de arts/radiotherapeut. Daarnaast hebben wij per patient veel minder tijd en mede daardoor vind ik dat ze in Finland ’patientvriendelijker’ zijn als in Nederland. Het gaat er in Finland allemaal wat gemoedelijker aan toe.

Woensdag:
s’ Ochtends liep ik direct naar de koffiekamer waar de meeste laboranten aan het ontbijten zijn. Daarna zijn m’n begeleider en ik naar bestralingstoestel 2 gelopen. Hier worden voornamelijk mamma patienten bestraald. Bij een mamma bestraling wordt er alleen de eerste bestraling een controlefoto van de patientpositionering gemaakt (tenzij de controlefoto erg afwijkt) en verder in de serie worden geen foto’s meer gemaakt.

Om 9:30 stond ik zoals afgesproken bij de CT, omdat de eerste patient om 9:30 uur zou komen. Daar heb ik een bekken CT gezien. Ze zetten de lasers vlak bij het doelgebied en ’nullen’ de CT (hier staat t dan op 500). Daarna wordt de scan gemaakt. De arts loopt binnen en bepaald het isocentrum. De tafel wordt teruggeschoven naar het ’nulpunt’ en de lasers verplaatsen automatisch naar de nieuwe coordinaten waar het isocentrum door de arts geplaatst is. Op de kruispunten van deze laserlijnen worden AP en zowel links als rechts lateraal tatoeagepuntjes gezet. Daarnaast wordt ook bij iedere CT een foto van de patient gemaakt voor in het bestralingssysteem zodat de patient duidelijk herkend kan worden.

Ook heb ik nog een schedel CT gezien, waarbij een masker werd gemaakt. Dit gaat ook net iets anders als in Nederland. In Nederland drukken we het masker extra goed aan tijdens het uitharden en in Finland hardt het masker uit tijdens het maken van de CT. Verder heb ik nog een mamma CT gezien. Bij het positioneren van mammapatienten is de posirest niet verstelbaar, en is de diepte onbekend dus wordt deze op 100cm gezet en uit de planning komt een verplaatsing en dit is dan het nieuwe isocentrum. De tattoos AP en lateraal worden al wel gezet. Bij de eerste bestraling wordt met de papieren planning de X Y en Z translatie gedaan en daar worden rontgenfoto’s van gemaakt en een extra tattoeage puntje gezet. Verder heb ik vandaag nog de CT gezien van een patient me teen sacrumcarcinoom.

Donderdag:
Vandaag begon ik op de planning en ’s middags naar bestralingstoestel 3. Ik heb de planning gezien van een bekkenpatient en omdat het verder zo rustig was hebben we wat eerder gemaakte planningen doorgenomen.

Wat mij op de planning erg opviel is dat de artsen vrijwel alle structuren intekenen en daarnaast natuurlijk ook het doelgebied. Na deze intekening komt de CT bij de laboranten of fysici terecht. De laboranten plannen alleen de ’makkelijke’ doelgebieden en de fysici plannen de moeilijkere doelgebieden. We hebben bij het doornemen van de planningen over de verschillende behandelwijzen gediscussieerd (onder andere VMAT of IMRT) en in hoeverre de behandeling de OAR spaart.

’s Middags stond ik op bestralingstoestel 3. Dit is het nieuwste bestralingstoestel en deze heeft wel een kV panel en een rontgenbuis aan het bestralingstoestel vastzitten. De eerste bestraling was een scapula. Bij deze bestraling wordt gebruik gemaakt van IGRT, net als bij de patient met een vulva carcinoom die hierna kwam.

Daarna kwam er een patient met een mammacarcinoom en hier wordt geen gebruik gemaakt van IGRT, ik vroeg waarom en er werd aangegeven dat er in de behandelingen van mammacarcinomen vrij weinig veranderd is en dat de behandelwijze enigszins stil is blijven staan. Ze zijn nu bezig met het invoeren van mamma breathhold bestralingen en daar wordt wel weer gebruik gemaakt van IGRT.

Verder hebben we verschillende bestralingswijzen doorgenomen en orthovolt kennen ze hier niet, de mammaprotocollen komen wel vrijwel overeen, ze zijn bezig met breathhold, en ART (adaptive radiation therapy) en hyperthermie kennen ze hier nog niet.

Vrijdag:
Donderdag was al gezegd dat er vrijdagochtend een vergadering was tot kwart over acht en dat ik tot die tijd iets voor mijzelf kon doen. Ik ben naar de CT ruimte gegaan en heb alvast een deel van dit verslag getypt en het verslag van de EBR presentatie van afgelopen maandag uitgetypt.

Vandaag stond ik op ´s ochtends op toestel 4 en ´s middags op toestel 5. Wel had ik gister met de mensen op toestel 3 afgesproken dat ik graag nog een mamma breathhold wilde meemaken, en dat kon als ik om 11:30 uur bij toestel drie langskwam. Om kwart over acht kwamen de laboranten terug en ik ben meegelopen naar toestel 4. Op dit toestel is veel variatie qua type bestralingen.

De eerste bestraling was een pancreas, hierbij wordt gebruik gemaakt van breathhold en van een breathguided bestraling. Dit houdt in dat er een blokje op het middenrif van de patiënt wordt geplaatst die met een camera gevolgd kan worden, waarmee de ademhaling van de patiënt in beeld gebracht wordt. De patiënt heeft aangetekende lijnen op de huid zodat het blokje bij elke bestraling op de zelfde locatie geplaatst wordt. Bij elke uitademing wordt de patiënt bestraald. Hierna heb ik de bestraling van een distale oesofagus gezien. Tijdens dit onderzoek ging de telefoon en ze zei dat het voor mij was, dus ik vroeg me af wie dit kon zijn. Het bleek Jarno te zijn. In de eerste instantie maakte ik me zorgen, want een begeleider belt niet zomaar, maar dit bleek gelukkig wel het geval te zijn en we hebben doorgenomen hoe het gaat op de radiotherapie en over de planning van volgende week.

Verder heb ik een VMAT long- en blaasbestraling gezien. Het is ook erg interessant om te discussieren over de plaatsing van het origin bij een mammabestraling: of het origin op de tafel, 100cm of een stabiel punt binnen de patiënt gezet moet worden en nog belangrijker, waarom zou er voor welke keuze gekozen worden.

Om 11:30 uur stond ik bij toestel 3 om de Mamma breathhold te kunnen zien. Deze bestraling is in principe hetzelfde als in het ziekenhuis waar ik stage heb gelopen, behalve dat de patiënt geen snorkel heeft waar de ademhaling door gemonitord wordt, en de patiënt zijn eigen ademhaling niet kan zien. Bij deze bestraling wordt wederom gebruik gemaakt van het blokje op het middenrif van de patiënt, er wordt de patiënt gevraagd in te ademen en zodra de ademhaling het blokje binnen een bepaalde marge duwt wordt de patiënt bestraald. Deze manier van breathhold is patientvriendelijker maar ook gevoeliger voor fouten, want als het blokje verkeerd geplaatst wordt is de ademhaling van de patiënt niet realistisch. Om 14:00 uur was er ook een breathhold bestraling en hier heb ik ook bij meegekeken.

Verder heb ik daarna bij diverse bestralingen de patiënt op de lijnen gepositioneerd en hulpstukken klaargelegd. Het klaarleggen van deze hulpstukken was best een uitdaging, want ze gebruiken af en toe andere hulpstukken als in Nederland en daarnaast staan de gebruikte hulpstukken bij de bestraling in het Fins op het beeldscherm, daarom heb ik ook aangegeven dat er wel gecontroleerd moet worden voor de zekerheid.

Dit bestralingstoestel heeft een kleinere FOV dan de andere toestellen en andere MLC, dit betekend dat als er iets met dit toestel is, dat er nieuwe planningen voor de huidige patiënten gemaakt moeten worden om ze op de andere toestellen te kunnen bestralen.


In het begin vond ik het instellen van de patiënt op de tattoeages en daarna de manier van het verschuiven naar het isocentrum een beetje vreemd, maar het is gewoon een andere manier van denken en werken en nu ik deze instellingswijze meerdere malen heb gezien is het eigenlijk ook best logisch.

Ik vind het erg interessant om de verschillen tussen de radiotherapie in Nederland en Finland te zien en vooral om te vragen waarom voor bepaalde keuzes gekozen wordt.

Ik denk dat we in Nederland qua bestralingstechnieken verder zijn als hier in Finland, maar in Finland hebben ze meer oog voor de patiënt, dus op beide gebieden kunnen we nog veel van elkaar leren.